[별지 제6호] 초과사례금 신고서

초과사례금 신고서
접수번호				접수일자				처리일자
신고자	성명					소속
	직위 (직급)					연락처
요청인	기관명					대표자
	담당부서 (담당자)					연락처
외부강의등 주제
장 소
일 시	20 . . . ~ 20 . . . 시 분 ~ 시 분
사례금	총액 천원(※ 1회 평균 대가 천원) [교통비·숙박비·식비(실비) 천원 별도](※ 1회 평균 교통비․숙박비․식비 천원)
초과사례금	초과사례금 액수 : 천원
초과사례금 반환	반환여부 : 반환금액 : 반환방법 : ※증빙서류 첨부
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]