[별지 제4호] 금품등 수수 신고서

금품등 수수 신고서
접수번호		접수일자					처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
제공자와 친분관계를 맺게 된 경위
금품등을 제공받게 된 경위
금품등 수수 내용	일시
	장소
	금품등의 종류 및 가액
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]