[별지 제1호] 직장 내 괴롭힘 신고서

직장 내 괴롭힘 신고서

접수번호

신고일자

처리일자

신청인			소속 부서: 직위/직급:
	대리인: ※ 사건신고에 피해자 동의가 있었습니까? 예 ▢ 아니오 ▢		소속 부서: 직위/직급:
피신청인			소속 부서: 직위/직급:
신고 내용	※ 6하 원칙에 따라 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등을 기록(별지를 이용하여 상세히 기술함)
	피해 발생 횟수 및 기간		발생횟수: 일회성 ▢ 반복성 ▢ 최초 발생일: 최근 발생일:
	피해 발생에 대해 신고인이 취한 반응 및 행동 (* 중복선택 가능)		아무런 행동도 취하지 않았음 ▢ 말로 거부 의사를 나타냈음 ▢ 행동으로 거부 의사 나타냈음 ▢ 제3자를 통해 문제를 제기함 ▢ 변호사, 경찰의 도움을 구함 ▢ 기타(구체적으로 별지에 작성)
	피해자의 행동에 대한 피신청인 행동 변화/반응
피해자 요구사항 (* 중복선택 가능)		공간 분리 ▢ 괴롭힘 중지 ▢ 사과 및 중재 ▢ 징계 등 인사조치 ▢ 교육을 통한 재발방지 조치 ▢ 기타 ( )
관련 자료 첨부		갑질 행위를 입증할 수 있는 자료
※위 개인정보 수집에 동의합니다. 예 ▢ 아니오 ▢ 년 월 일 신청인: (서명)