(제5호 서식) 휴(복)학원서

<개정 2012.12.18>

휴(복) 학 원 서

학    번：

성    명：

생년월일 :

본인은 다음과 같이 휴(복)학하고자 보호자 연서로 휴(복)학원을 제출하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

단, 휴학기간 만료 후 1주일 이내에 복학하지 않을 경우에는 제적으로 처리하여도 이의가 없습니다.

1. 사    유：

2. 기    간：

3. 연락처

주    소：

전화번호：

20    년     월     일

학  생    성명 :               (인 또는 서명)

보호자    성명 :               (인 또는 서명)

담임(담당)성명 :               (인 또는 서명)

한국과학기술원(KAIST) 부설 한국과학영재학교장 귀하