(제6호 서식) 자퇴원서

<개정 2012.12.18>

자 퇴 원 서

학    번：

성    명：

생년월일 :

본인은 다음과 같은 사유로 퇴학하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

1. 사   유：

2. 연 락 처

주    소：

전화번호：

20   년    월    일

학  생   성명 :               (인 또는 서명)

보호자   성명 :               (인 또는 서명)

담  임   성명 :               (인 또는 서명)

한국과학기술원(KAIST) 부설 한국과학영재학교장 귀하